Introdução
Se você conhece alguém que possui TEA (Autismo) e está procurando saber se o Plano de Saúde contratado tem a obrigação de arcar com os custos do tratamento, então você está no lugar certo!
Muitas pessoas que se encontram nessa mesma situação chegam ao nosso escritório perguntando: “Doutor, eu tenho direito a receber o tratamento integral para o autismo pelo meu Plano de Saúde?”. Isso porque, é muito comum que o Plano de Saúde negue esse direito, sendo que, na maioria das vezes, ele está errado!
Portanto, resolvemos fazer esse artigo para esclarecer as suas dúvidas relacionadas a esse tema e, assim, lhe ajudar a obter o tratamento que você merece! E já adiantamos: o entendimento do Poder Judiciário é favorável!
Antes disso, saiba que se o seu caso é para obtenção de algum tratamento ou medicamento do Plano de Saúde, preparamos um texto especificamente para você. Basta clicar em um dos links abaixo:
Agora, caso já deseje falar com um de nossos advogados especializados em Direito da Saúde, fique à vontade! Basta clicar no botão de WhatsApp logo abaixo:
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Tratamento Para Autismo?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) NÃO É uma doença, mas um transtorno neurológico que afeta a comunicação, interação social e comportamento da pessoa. Embora não tenha cura, tratamentos adequados podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos autistas.
No entanto, quem tem Plano de Saúde (e até mesmo quem é usuário do SUS) encontra uma enorme dificuldade em conseguir o tratamento de autismo. Muitas vezes, os paciente ouvem a “justificativa” de que o tratamento é meramente experimental, ou têm o pedido recusado sob a alegação de que o tratamento não estaria inserido no “rol da ANS”. Tudo isso é mentira e, com a estratégia correta, iremos lhe demonstrar que você (ou seu ente querido) tem, sim, direito ao tratamento que for necessário!
Vamos entender, agora, o que dizem as nossas leis sobre o tema:
Em primeiro lugar, é importante que você saiba que existe uma lei específica para as pessoas com Transtorno do Espectro Autista, que garante o direito de acesso a tratamentos e terapias necessárias para o desenvolvimento dos autistas.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor diz que “são abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada“. Ora, existe algo pior do que se ter um Plano de Saúde e não poder usá-lo no momento de maior necessidade? É claro que não!
Nossa Constituição Federal também diz que a saúde é direito de todos e dever do Estado! Os tratamentos e terapias são uma questão de saúde, o que torna o direito muito claro.
O Direito ao Tratamento Também Inclui a Terapia ABA?
Sim! Qualquer tratamento que seja prescrito pelo seu médico deve ser custeado pelo Plano de Saúde (ou SUS), pois compete exclusivamente ao profissional da saúde a definição do tratamento médico.
A terapia ABA é uma forma eficaz de tratamento para o autismo, que se concentra em ensinar novas habilidades comportamentais. Ela envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que a pessoa autista possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível.
Esse método propõe uma intervenção personalizada, focada no desenvolvimento de habilidades essenciais para que o autista progrida nos mais variados aspectos de sua vida. Diante dos vários resultados positivos da terapia, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem, cada vez mais médicos estão indicando a terapia ABA.
O Plano de Saúde Pode Limitar a Quantidade de Sessões?
Cabe exclusivamente ao médico a indicação do tratamento, e isso, claro, inclui não apenas a terapia, mas a quantidade de sessões e profissionais envolvidos, bem como a descrição da carga horária.
Ainda que exista uma cláusula no contrato limitando a cobertura para um determinado número de sessões, essa cláusula é abusiva e pode ser anulada na Justiça!
Tenho Direito ao Reembolso dos Custos que Paguei?
Sim! Se você solicitou o tratamento pelo Plano de Saúde, ele negou, e você passou a arcar com os custos do próprio bolso, é possível solicitar o reembolso pela via judicial!
Qual Tem Sido o Entendimento da Justiça Brasileira Sobre o Assunto?
A Justiça têm se manifestado a favor da obrigatoriedade da cobertura de tratamento para autismo pelos Planos de Saúde.
Veja, abaixo, trecho de um julgamento sobre o tema:
“A Segunda Seção, […] mantém acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).” (STJ, AI/RE n° 2.024.908/SP, Min. Rel. Nancy Andrighi, 3ªT., 13/02/2023).
Portanto, tanto a Justiça Brasileira como a Lei está ao lado das pessoas com TEA, sendo manifestamente ilegal e abusiva a negativa dos Planos de Saúde em fornecer o tratamento devido.
Preciso Aguardar Até o Final do Processo Para Conseguir o Tratamento?
Você não precisa aguardar o final do processo para receber o medicamento que está buscando!
Em casos urgentes como esses, é feito um pedido LIMINAR para garantir que o tratamento seja fornecido imediatamente. O prazo para essa análise e decisão do juiz é variável, mas demora em torno de até 72h.
Conclusão
Os Planos de Saúde devem cobrir o tratamento completo para o autismo, incluindo consultas, terapias e medicamentos.
Por isso, é fundamental que conheçam seus direitos e exijam o cumprimento da legislação. Em caso de negativa de cobertura, é possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento necessário. Não desista de sua luta!
Em situações como essa, o Pazini e Leal Advogados, Referência Nacional em Direito da Saúde, já ajudou milhares de pacientes, garantindo-lhes o direito à saúde pela via judicial!
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Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443– Advogados especialistas em demandas envolvendo Direito Médico e da Saúde em todo o Brasil.
Esse artigo possui caráter meramente informativo.
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