Você está precisando de um medicamento específico e tentou consegui-lo pelo seu plano de saúde, mas ele lhe negou?
Infelizmente, medicamento negado pelo plano de saúde é um problema extremamente comum que atinge milhões de beneficiários todos os dias.
Mesmo após anos pagando as mensalidades sem um único atraso, ou, para alguns, que muito pouco utilizaram os serviços oferecidos, fato é que no momento em que a necessidade bate à porta a operadora é a primeira a lhe virar as costas.
Caso esteja passando por essa situação, então você veio ao lugar certo, pois preparamos um conteúdo simples e direto para lhe explicar como resolver este problema! Você pode ir para outro artigo ou clicar abaixo para falar com um de nossos advogados especialistas!
Por que o Plano de Saúde Negou o meu Medicamento?
Inicialmente, devemos dizer que os motivos pelos quais os planos de saúde rotineiramente negam o acesso a determinados medicamentos aos seus beneficiários são diversos.
Dentre eles, o alto custo do medicamento e a existência de outro mais barato e disponível no mercado (que dizem ter a mesma eficácia, apesar de o seu médico afirmar o contrário) são bastante comuns.
Soma-se a isso o fato de que a minoria dos beneficiários é que resolvem procurar a Justiça para ter os seus direitos respeitados (portanto, para o plano, é financeiramente atrativo fazer uma “negativa em massa”).
Qual a Justificativa mais Comum dos Planos de Saúde para Negar um Medicamento?
O motivo campeão que os planos se baseiam para negar o fornecimento de um medicamento é a alegação de que ele não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas, afinal de contas, que rol é esse?
De maneira resumida, podemos dizer que o rol da ANS é aquele que traz a listagem dos procedimentos (medicamentos, tratamentos, cirurgias, exames) cuja cobertura pelos planos de saúde é obrigatória.
Ou seja, a operadora não pode negar ao consumidor, pois a própria ANS (a Agência que regula a saúde no Brasil) já reconheceu expressamente a eficácia e adequação daquele medicamento!
Tenho Direito ao Medicamento mesmo se ele não estiver Previsto no Rol da ANS?
Mesmo que o seu medicamento não esteja expressamente previsto pelo rol da ANS, ainda assim o plano de saúde pode ser obrigado a lhe fornecê-lo. Isso porque a Justiça vem entendendo que esse rol traz apenas a cobertura mínima obrigatória.
Portanto, havendo expressa indicação médica, prevalece o laudo médico que aponta para a necessidade de fornecimento do medicamento, independentemente da concordância do plano de saúde.
Para tanto, esse laudo deve estar completo, atestando os motivos técnicos pelos quais você precisa daquele remédio. Em alguns casos, a operadora nega com a justificativa de que existe(m) outro(s) que teriam a mesma eficácia. Porém, se o seu médico já se adiantar e explicar o porquê da ineficácia dos demais para a sua enfermidade, teremos o que chamamos de “laudo ideal”.
Ou seja, o êxito da ação tem ligação direta com a qualidade e especificidade do laudo emitido pelo seu médico, algo muito simples de se conseguir!
A Justiça Brasileira já se manifestou da seguinte forma, em favor dos pacientes: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Da mesma forma, o STJ possui incontáveis decisões favoráveis aos beneficiários de planos de saúde! Veja abaixo uma bastante recente que caminha neste sentido:
[…] o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS (AgInt no REsp n. 1.958.572, rel. Min Moura Ribeiro, 3ª Turma, Julgamento em 13.12.2021).
Portanto, a inexistência do medicamento no rol da ANS não é motivo suficiente para a exclusão da sua cobertura pelo plano de saúde!
O que eu Preciso Fazer para Conseguir o meu Medicamento?
Agora que você já entendeu que é possível conseguir o seu remédio mesmo se ele não estiver previsto no rol da ANS ou que seja de alto custo, chegou a hora de descobrir como fazer para ter acesso a ele!
Como o seu plano já lhe negou o medicamento, a única via para fazer o seu direito ser respeitado é a judicial. Mas, para elevar as chances de obter uma decisão favorável, é preciso juntar a documentação certa, dentre as quais são imprescindíveis:
- Relatório médico detalhado sobre a necessidade de obtenção do seu tratamento, bem como o seu estado de saúde;
- Junto com o relatório, se houver, as solicitações e resultados de exames que possuam pertinência com o seu estado de saúde e justifiquem a necessidade de realização do procedimento indicado pelo seu médico;
- A negativa por escrito da operadora, de modo a demonstrar para o juiz que você buscou o tratamento diretamente com o seu plano, mas ele se recusou (caso não a possua, fale com nossa equipe que iremos lhe ajudar);
- Documentos pessoais (RG ou CPF e comprovante de residência).
Meu caso é urgente. Preciso aguardar até o final do processo para receber o medicamento?
Não! Você não precisa aguardar até o final do processo para receber o seu medicamento.
Nesses casos, pedimos ao juiz uma liminar! A liminar nada mais é do que uma decisão do juiz que garante ao autor da ação, se preenchidos os requisitos legais, o direito de obter, desde logo, aquilo que pleiteia.
Ou seja, se você entra com uma ação com pedido liminar contra o seu plano de saúde requerendo o custeio de um medicamento X, o juiz irá, antes da sentença (por uma decisão liminar), obrigar o plano de saúde a lhe fornecer este medicamento. Isso leva em média 48 a 72h.
Por que preciso de um Advogado Especialista para entrar na Justiça?
Devido à importância do direito a ser tutelado (a sua saúde), contar com um advogado especializado para entrar na Justiça é a melhor maneira de sair vitorioso. Aqui, o risco de deixar seu caso nas mãos de um profissional despreparado significa colocar a sua própria saúde em risco!
Diante disso, o escritório Pazini & Leal é a melhor solução, pois conta com uma equipe formada por profissionais capacitados e com ampla experiência no segmento. Atuamos em qualquer lugar do país, auxiliando inúmeros consumidores a conseguirem reverter as negativas abusivas que sofreram dos seus planos de saúde.
Ainda que você esteja fisicamente distante de nós, não se preocupe! Contamos com uma ampla estrutura e tecnologia de ponta para atender os nossos clientes em todos os estados da federação. Você nunca se sentirá tão próximo do seu advogado!
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Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443 – Advogados especialistas em demandas contra Planos de Saúde e SUS em todo o Brasil.
Esse artigo possui caráter meramente informativo.
Contato: (11) 9.1721-6815
