A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução do estômago, serve para os pacientes obesos que, com expressa indicação médica, precisam diminuir o peso e melhorar a qualidade de vida.

A obesidade é uma doença grave, já que pode causar várias outras complicações na saúde do paciente, como por exemplo hipertensão, dificuldades respiratórias, infartos etc.

Apesar da indicação médica e de todos os problemas que a obesidade pode ocasionar, não é incomum que muitas redes de saúde (redes públicas ou privadas) neguem a liberação da cirurgia de redução de estômago, sendo vários os motivos que levam a isso.

Se você passa por essa situação ou conhece alguém que teve a cirurgia bariátrica negada pelo Plano de Saúde, é importante que leia este texto até o final. Esse artigo foi feito para você.

Antes disso, saiba que se o seu caso é de cirurgia reparadora, pós bariátrica, Mastopexia (com ou sem prótese) e/ou obtenção de algum tratamento ou medicamento do Plano de Saúde, preparamos um texto explicando cada situação especificamente. Para ver, basta clicar em um dos links abaixo ou falar diretamente com um de nossos advogados especialistas:

• Como Conseguir Qualquer Procedimento, Tratamento ou Medicamento dos Planos de Saúde (por Liminar ou não);
• Plano de Saúde deve Cobrir a Mastopexia: Saiba como Conseguir;
• Como Obrigar o Plano de Saúde a Pagar minha Cirurgia Reparadora Pós Bariátrica.

Como Saber se Preciso de uma Cirurgia Bariátrica?

Você já sabe que a cirurgia bariátrica é indicada a pacientes obesos que precisam diminuir o peso para reduzirem as chances de terem várias doenças e complicações e melhorar a qualidade de vida.

É claro que a palavra final sobre quem precisa e quem não precisa de uma cirurgia bariátrica é do médico. Mesmo assim, estes profissionais seguem alguns critérios para verificar a necessidade da cirurgia, que são:

• Paciente com idade entre 18 e 65 anos de idade;
• Ter o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40kg/m², ainda que não possuam comorbidades no momento;
• Ter o Índice de Massa Corporal (IMC) entre 35kg/m² e 40kg/m², caso possua comorbidades.

Estando de acordo com esses critérios, e tendo a avaliação, o encaminhamento e a solicitação médica para realização da cirurgia bariátrica, o paciente pode prosseguir e requerer seu direito com o plano de saúde.

Meu plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?

Na verdade, por mais que (quase) ninguém te conte isso – muito menos o seu plano de saúde! -, o plano não pode negar a cobertura da sua cirurgia bariátrica, desde que você tenha indicação médica específica para fazê-la. Essa regra vale para todos os planos de saúde contratados depois do dia 01/01/1999.

Ou seja: se você for um paciente com indicação médica para fazer cirurgia bariátrica e tiver um plano de saúde contratado depois do dia 01/01/1999, você tem esse direito. Sendo um procedimento de urgência/emergência, não importa a carência: é o seu direito à saúde sendo garantido.

E se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia mesmo assim?

São vários os motivos que podem levam o seu plano de saúde a negar sua cirurgia bariátrica. Os mais comuns são:

• Indicação de profissional não credenciado;
• Cumprimento de carência;
• Resolução Normativa da ANS.

Falaremos um pouco de cada uma das situações a seguir.

1) Indicação de profissional não credenciado

Muitos planos de saúde negam a realização da cirurgia bariátrica sob a justificativa de ter a cirurgia sido indicada por um profissional fora da rede credenciada (médico fora do plano de saúde).

Mas, saiba que o plano não pode fazer isso. Esta prática, de acordo com a lei, é abusiva! Afinal, quem tem o direito de escolher o médico de sua confiança é o paciente, não o plano de saúde.

Sendo assim, se houver uma prescrição ou encaminhamento médico para a realização da cirurgia bariátrica, sendo de profissional do plano de saúde ou não, esse não pode ser um motivo dado pelo plano para negar a sua cirurgia de redução de estômago.

2) Cumprimento de carência

Muitos planos de saúde dizem que é necessário aguardar um prazo de 24 meses após a contratação do plano de saúde para ter direito a fazer a cirurgia bariátrica.

Normalmente, a justificativa é a de ser a obesidade (doença que é tratada pela cirurgia de redução de estômago) uma “doença preexistente”, ou seja, aquela doença que o paciente já sabia que tinha antes mesmo de aderir ao plano de saúde.

Essa é uma prova que precisa ser realizada pelo plano saúde no momento da contratação, além de exigir alguns requisitos. Nem sempre será o caso de negativa pelo plano, até porque o próprio paciente pode desconhecer a existência da doença.

Com isso, o argumento da carência, por si só, não é suficiente para negar a cirurgia, uma vez que obesidade é considerada uma doença grave e perigosa, podendo agravar a saúde do paciente a qualquer momento. A cirurgia é a última alternativa, já que o tratamento anterior para redução de peso foi insuficiente!

Além disso, como explicado no início deste artigo, se houver indicação médica específica e se tratar, por exemplo, de um caso de urgência ou emergência na realização da cirurgia bariátrica, o tempo de carência praticamente não existe como argumento para negar o procedimento.

Após 24h de adesão ao plano, o paciente já tem o direito de realizar a redução de estômago!

Para verificar se a negativa da sua cirurgia foi abusiva ou não, é necessário um parecer advogado especialista em ações contra planos de saúde. Clique no botão abaixo e saiba gratuitamente se é o seu caso:

3) Resolução Normativa da ANS

Por fim, alguns planos de saúde tentam justificar com resoluções da ANS a negativa da cobertura da cirurgia bariátrica. É preciso ficar atento, em todo caso, pois essa negativa pode ser abusiva mesmo assim.

Casos em que outras doenças estão sendo agravadas por conta da obesidade, colocando a vida do paciente em risco, e casos de adolescentes (menores de 18 anos) que tenham IMC acima de 35kg/m² são alguns dos exemplos em que é possível recorrer da negativa do plano de saúde, mesmo se justificarem com resoluções da ANS.

Conclusão

Em resumo, são muitos os motivos pelos quais os planos de saúde negam a cobertura das cirurgias bariátricas, o que dificulta todo o tratamento do paciente e pode causar problemas muito maiores na saúde e na vida da pessoa.

Com o número de pessoas obesas crescendo a cada ano, a cirurgia bariátrica é um procedimento cada vez mais essencial. Com as informações necessárias, você viu que é possível conseguir essa cirurgia pelo plano de saúde, sem precisar pagar pelo particular.

Se você ou algum conhecido passa por esse problema, conte com o PAZINI & LEAL ADVOGADOS, escritório especialista em Direito Médico e da Saúde e em demandas contra planos de saúde. Nossa missão é te ajudar.

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Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443 – Advogados especialistas em demandas contra Planos de Saúde e SUS em todo o Brasil.

Esse artigo possui caráter meramente informativo.

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